กองทุนพัฒนาบทบาทสตรี

ข้อมูลประจำตัวประชาชน

* คำนำหน้าชื่อ :

* วัน/เดือน/ปี เกิด :

* ผู้ที่ไม่ทราบวันเกิด เดือนเกิด ให้ระบุเป็น
วันที่ 1 มกราคม ของปีนั้น

* ชื่อ :

อายุ :

ปี

* นามสกุล :

* เลขบัตรประจำตัวประชาชน :

ข้อมูลที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน

* บ้านเลขที่ :

* จังหวัด :

หมู่ที่ :

โทรศัพท์บ้าน :

E-mail :

ถนน :

* อำเภอ/เขต :

หมู่บ้าน :

โทรศัพท์มือถือ :

ซอย :

* ตำบล/แขวง :

* รหัสไปรษณีย์ :

โทรศัพท์ที่ทำงาน :

ข้อมูลทั่วไป

ระดับการศึกษา :

สถานภาพ :

อาชีพ :

รายได้ต่อเดือน :

สถานภาพการเป็นสมาชิก :

* อื่นๆ ระบุ :

จำนวนบุตร/ธิดา :

คน

เป็นหญิง :

คน

เป็นชาย :

คน

* อื่นๆ ระบุ :

* ระบุกลุ่ม/องค์กร/มูลนิธิ :

ปัญหาความเดือดร้อน :

1. ขาดโอกาส ไม่มีอาชีพ
2. รายได้ไม่เพียงพอต่อการดำรงชีพ/เลี้ยงครอบครัว
3. ขาดการศึกษา/ขาดการพัฒนาทักษะ
4. อื่นๆ ระบุ

ท่านประสงค์ให้เงินกองทุนสามารถช่วยพัฒนาบทบาทและ/หรือศักยภาพสตรีในด้านใดมากที่สุด (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) :

1. ด้านสุขภาพ
2. ด้านการศึกษา
3. ด้านการฝึกอาชีพ ระบุ
4. การพัฒนาความรู้ด้าน ระบุ
5. ต้องการขอรับคำปรึกษาด้าน ระบุ

* กรุณาพิมพ์ตัวอักษรที่เห็นในภาพลงในช่องนี้

เอกสารแนบ

บัตรประจำตัวประชาชน

แนบไฟล์สำเนา :

* (สพจ. สพอ. เป็นผู้บันทึก ไม่ต้องแนบไฟล์) ระบบสามารถแนบไฟล์ประเภท JPG, JPEG, PDF เท่านั้น ขนาดไฟล์แนบไม่เกิน 2 Mb

สำเนาทะเบียนบ้าน

แนบไฟล์สำเนา :

*(สพจ. สพอ. เป็นผู้บันทึก ไม่ต้องแนบไฟล์) ระบบสามารถแนบไฟล์ประเภท JPG, JPEG, PDF เท่านั้น ขนาดไฟล์แนบไม่เกิน 2 Mb